Liebe Eltern, liebe Patienten,

zur Vorbereitung des Erstgesprächs benötige ich einige Informationen von Ihnen. Diese unterliegen natürlich der Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt.

Bitte beachten Sie, dass die Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten und die Informationen zum Datenschutz von allen Sorgeberechtigten unterschrieben werden müssen. Bereits volljährige Patienten müssen die Einverständniserklärung selbst unterschreiben.

Bitte senden Sie mir die Unterlagen unterschrieben vor dem Erstgespräch per Post oder Fax zu. Bitte beachten Sie beim Versand per E-Mail, dass keine Datensicherheit gegeben ist. Der Versand per Mail erfolgt auf eigene Gefahr!

Sollten Sie noch kein Erstgespräch vereinbart haben, melde ich mich nach Erhalt der Formulare bei Ihnen zur Terminvereinbarung.

Bitte bringen Sie zum Erstgespräch folgende Unterlagen mit:

Formulare/Informationen ihrer Krankenkasse zur Aufnahme einer Psychotherapie (falls vorhanden)

Das gelbe Vorsorge-Untersuchungsheft

Kopien aller Schulzeugnisse

Vorbefunde und Therapieberichte/Arztbriefe soweit vorhanden

Herzliche Grüße

Myriam Gelder
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin

Anlage

Aufnahmebogen (Seite 2-6)

Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten (Seite 7)

Datenschutzerklärung (Seite 8-9)

Information zur Honorarvereinbarung (Seite 10)

Aufnahmebogen

Angaben zum Patienten

Name, Vorname des Kindes	Geburtsdatum	Geburtsort

Geschlecht:

Adresse

Eigene Telefonnummer (falls vorhanden)	Eigene E-Mail-Adresse (falls vorhanden)
oder Festnetznummer

Aktuell besucht unser Kind folgende Einrichtung:

Name der Einrichtung / Art der Ausbildung	Klasse/Lehrjahr

Angaben zur Versicherung bzw. Rechnungsstellung

Name der Versicherung	Versicherungsnummer (GKV)

Anschrift Geschäftsstelle

Rechnungsempfänger

Angaben zu den Eltern

Name Mutter	Geburtsdatum	Geburtsort

Wählen Sie ein Element aus.
Familienstand	Beruf

ggf. abweichende Anschrift

Telefonnummer	E-Mail-Adresse

Name Vater	Geburtsdatum	Geburtsort

Wählen Sie ein Element aus.
Familienstand	Beruf

ggf. abweichende Anschrift

Telefonnummer	E-Mail-Adresse

Bei wem lebt das Kind:

Sorgerecht:

Bei getrennt lebenden Eltern:
getrennt lebend seit	Wie oft sieht das Kind den anderen Elternteil

Sprachen, die in der Familie gesprochen werden:

Angaben zu Geschwisterkindern:

Name	Geburtsdatum und Alter	Lebt bei …

Weitere für die Behandlung relevante Bezugspersonen falls vorhanden (z.B. Pflegeeltern, Großmutter oder neuer Lebenspartner), sonst bitte streichen

Name	Geburtsdatum	Geburtsort

Beziehung zum Kind	Beruf

Anschrift

Telefonnummer	E-Mail-Adresse

Name	Geburtsdatum	Geburtsort

Beziehung zum Kind	Beruf

Anschrift

Telefonnummer	E-Mail-Adresse

Aktueller Vorstellungsgrund
(Bitte schildern Sie kurz den Grund für die Anmeldung in der psychotherapeutischen Praxis.)

Haus- oder Kinderarzt:
Name	Telefonnummer

Anschrift

(Ist das Kind bereits in einer Facharztpraxis für Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie vorgestellt worden?)

Kinder- und Jugendpsychiater:
Name	Telefonnummer

Anschrift

Erhält Ihr Kind momentan regelmäßig Medikamente?

Gab es Vorbehandlungen? (Klinikaufenthalte, ambulante Therapien, Beratungen, Frühförderung, etc.)

Sind weitere Stellen involviert? (z.B. Schulpsychologe, Jugendamt, Ergotherapie)

Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten

Ich/Wir bestätige/n hiermit, dass ich/wir als Sorgeberechtigte/r damit einverstanden bin/sind,

dass unser Kind	(Name des Kindes),

geboren am (Geburtsdatum)
bei Myriam Gelder zur Diagnostik und Therapie vorgestellt wird.

Falls eine Pflegschaft oder Vormundschaft vorliegt, legen Sie bitte die Bestallungsurkunde bei.

Mit meinen/unseren Unterschriften erkläre/n ich/wir, für den Patienten/die Patientin personensorgeberechtigt zu sein. Änderungen die Sorgeberechtigung betreffen teile/n ich/wir Myriam Gelder umgehend mit.

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Ort, Datum	Name	Unterschrift

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Ort, Datum	Name	Unterschrift

Datenschutzerklärung

Stand Mai 2018

In meiner Psychotherapeutischen Praxis hat die Schweigepflicht und der Datenschutz eine extrem hohe Wichtigkeit. Für Ihre Behandlung benötige ich einige persönliche Daten. Mit diesen sog. personenbezogenen Daten gehe ich besonders verantwortungsvoll um.

Nach der EU-Datenschutz Grundverordnung bin ich verpflichtet, Sie über den Zweck der Datenerhebung, die Speicherung und die Weiterleitung Ihrer Daten zu informieren.

1. Zweck der Datenerhebung und -Verarbeitung

Zur Planung, Beantragung, Durchführung, Abrechnung und Dokumentation der psychotherapeutischen Diagnostik und Behandlung werden Informationen über die Patientin / den Patienten und ihre / seine Problemstellung erhoben und ausgewertet. Hierzu verarbeiten ich Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen (einschl. Informationen über die Familie und das soziale Umfeld des Patienten), Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Behandler erheben. Zu diesen Zwecken können mir auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z. B. Arztbrief). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen / Ihrem Kind und Ihrer Psychotherapeutin und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. In manchen Fällen ist zur Optimierung der Behandlung eine Kommunikation via SMS notwendig. Eine vollständige Datensicherheit ist bei derartiger Kommunikation nicht gewährleistet. Gleiches gilt auch für die Kommunikation per E-Mail.

2. Empfänger der Daten

Psychotherapeuten unterliegen der Schweigepflicht. Ich übermittle Ihre Gesundheitsdaten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist und/oder Sie ausdrücklich in die Weitergabe eingewilligt haben (Schweigepflichtsentbindung).

Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung sein. Die Weitergabe der Daten erfolgt mit gesetzlicher Erlaubnis überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Sollte eine Weitergabe Ihrer Daten an Ärzte oder Psychotherapeuten oder privatärztliche Verrechnungsstellen notwendig sein, ist für die Weitergabe Ihre Schweigepflichtsentbindung nötig.

3. Speicherung der Daten

Alle personenbezogenen Daten und Behandlungsunterlagen werden, entsprechend der gesetzlichen Vorgaben, mindestens 10 Jahre nach Ihrem letzten Behandlungstermin in der Praxis aufbewahrt. Ihre Daten werden durch geeignete technische und organisatorische Systeme geschützt.

4. Ihre Rechte

Grundsätzlich können Sie Schweigepflichtsentbindungen jederzeit widerrufen. Sie haben das Recht, über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten jederzeit Auskunft zu erhalten. Bemerken Sie Unstimmigkeiten, können Sie umgehend die Berichtigung oder Löschung fehlerhafter Daten verlangen.

Zuständig für die Überwachung der Einhaltung der Datenschutzverordnung und Ihr Ansprechpartner bei Beschwerden ist die Datenschutzbehörde Ihres Bundeslandes. Die Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht, Promenade 27, 91522 Ansbach, Tel: 0981/53-1300).

Kenntnisnahme der Informationen zum Datenschutz

Bitte beachten Sie, dass die Patienteninformation zum Datenschutz bei minderjährigen Patienten von allen Sorgeberechtigten unterschrieben werden muss.

Ich habe die obigen Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.

Ich bin mit der Nutzung folgender Kommunikationswege einverstanden:	☐E-Mail

☐SMS

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Ort, Datum	Name	Unterschrift

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Ort, Datum	Name	Unterschrift

Informationen zur Honorarvereinbarung

Der aktuelle Stand der Gebührenordnung für Ärzte besteht seit dem Jahr 1996, in der amtlichen GOÄ sind die Beträge noch in DM vermerkt. Entsprechend lange wird schon über Änderungen der GOÄ verhandelt. Die Bundespsychotherapeutenkammer ist an den Verhandlungen zur Reform der GOÄ zwischen Bundesärztekammer und dem PKV-Verband beteiligt. Die Leistungslegenden sind inzwischen konkretisiert, nicht jedoch die Bewertungen. Die Verhandlungen hätten 2020 abgeschlossen werden sollen, was sich wegen der Corona-Pandemie jedoch verschoben hat. Letztlich hängt aber alles an der Zustimmung der Bundesregierung zur GOÄ-Reform, denn die GOÄ ist eine Verordnung, kein parlamentarisches Gesetz. Durch die beamtenrechtlichen Beihilfen ist die Staatsseite selbst Adressat der GOÄ und wohl nicht an hohen Bepreisungen privatärztlicher Leistungen interessiert. Bundesgesundheitsminister Lauterbach hat zuletzt angedeutet, dass die Verabschiedung der novellierten GOÄ keine Priorität hat und es in dieser Legislaturperiode nicht mehr zu einer Erhöhung der GOÄ kommen soll.

Vor dem Hintergrund der Erhöhung der Honorare für die Behandlung gesetzlich Versicherter werden psychotherapeutische Leistungen bei privat Versicherten inzwischen geringer vergütet als bei gesetzlich Versicherten. Die Behandlung von Privat- und Beihilfeversicherten gegenüber GKV-Versicherten ist derzeit wirtschaftlich nachteilig. Der Nachteil lässt sich zu einem gewissen Grad über die Vereinbarung individueller Steigerungssätze ausgleichen.

Die Empfehlung eines vergleichbaren GKV-Honorars liegt dabei bei (€ 135,03, bei Vollauslastung unter Einbezug des halben Strukturzuschlags): VT 3,1 fachen Satz (€135,53)

Sofern einzelne Leistungen über den üblicherweise angewandten 2,3-fachen Steigerungssatz hinaus gesteigert werden, braucht dies eine individuelle Begründung in den Rechnungen. Sofern die Begründung für die Privaten Krankenversicherungen und die Beihilfestellen im Einzelfall nachvollziehbar und angemessen ist,

wird ein erhöhter Steigerungssatz erstattet. Wenn entsprechende Gründe für eine Steigerung vorhanden sind, wird die Leistung entsprechen gesteigert (3,5facher Satz) und in der Rechnung die entsprechende Begründung genannt.

Darüber hinaus erfolgt in meiner Praxis eine regelhafte Steigerung der Therapieziffer (3,1facher Satz) mit einer Honorarvereinbarung mach §2 GOÄ, wenn keine Steigerungsgründe vorhanden sind, um eine Angleichung an die GKV-Honorare zu erreichen. Den nicht erstattungsfähigen Betrag müssen dann die Patient*innen selbst bezahlen. Diese Honorarvereinbarung wird zusammen mit dem Behandlungsvertrag im Erstgespräch besprochen und ausgehändigt.

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit § 22 Ab.1 Nr.1 lit. b) BDSG